運輸安全委員会 重大インシデント報告書 2019/09/16 物件(曳航索)が意図せず落下した事態
2019年9月16日小松飛行場で発生したスーパーディモナの曳航中に物件(曳航索)が意図せず落下した事態の重大インシデントについての報告書が運輸安全委員会のホームページに掲載されています。
インシデント直後に指摘されていた巻取り装置側のストップ・エッグの取り付け方向は引っ張り強度への影響はなく、結び目を作ったことによる強度低下を要因としています。
また、グライダー側のエンドピースでは、結び目が徐々に移動して最後の衝撃でほどけた、とされています。
再発防止策
(1) A機の設計・製造者により講じられた措置
追加飛行規程 No.9「曳航索巻取り装置の運用」において引用されている設計・製造者が作成した Supplement Aircraft Flight Manual を「DAI-WI No.27」から「DAI-WI No.28」に変更した。
追加飛行規程 No.9「曳航索巻取り装置の運用」6.9 EQUIPMENT LIST において、曳航索に使用する材料を、「PVC又はポリアミド製」から「ポリエステル、PVC又はポリアミド製」に変更した。
また、設計・製造者は、DAI-WI No.28 を改正し、ストップ・エッグの結び目は一重結びにするという規定に変更した。